اهمیت مستند سازی اطلاعات مراقبت سلامت

امتیاز کاربر:  / 0
ضعیفعالی 

مستندسازی اطلاعات مراقبت سلامت ﻳﻚ ﻧﻴﺎز ﻣﻬﻢِ ﻗﺎﻧﻮﻧﻲ و ﺣﺮﻓﻪای ﺑﺮای ﻛﻠﻴﻪ ﻣﺘﺨﺼﺼﻴﻦ در اﻣﻮر ﺑﻬﺪاﺷﺖ و درﻣﺎن اﺳﺖ. و همچنین در تداوم مراقبت بیمار استفاده میشود. زﻳﺮا با ﻣﺴﺘﻨﺪﺳﺎزی ﻣﻨﺎﺳﺐ، ﺗﺒﺎدل اﻃﻼﻋﺎت ﺑﻴﻤﺎر ﺑﺮای ﻫﻤﻪ اﻋﻀﺎی ﺗﻴﻢ درﻣﺎﻧﻲ ﺗﺴﻬﻴﻞ ﻣﻲشود و با تضمین کلیه ﻣﺮاﻗﺒﺖﻫﺎی اراﺋﻪ ﺷﺪه ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎر، زمینه را  ﺑﺮای ارزﻳﺎﺑﻲ کمی و ﻛﻴﻔﻲ و تحقیقات ﭘﺰﺷﻜﻲ و ﻗﺎﻧﻮﻧﻲ مهیا می‌شود.

از طرف دیگر اطمینان از ارایه خدمات كیفی، ایمن و اثربخش در مراكز درمانی هدفی است كه دستیابی به آن مستلزم برنامه‌ریزی و تلاش گسترده است. طراحی و به كارگیری شیوه مناسب برای سنجش صحیح و دقیق کیفیت خدمات ارائه شده به بیماران، از طریق بررسی مستندات پرونده های پزشکی امكان پذیر می باشد و بعنوان اﺑﺰاری ارزﺷﻤﻨﺪ برای  ﻓﺮاﻫﻢ ﻧﻤﻮدن ﻣﺮاﻗﺒﺖ ﺑﺎ ﻛﻴﻔﻴﺖ،ایمنی بیمار و ارﺗﻘﺎی ﺳﻼمتی استفاده می‌شود.

 ﻛﻴﻔﻴﺖ پرونده های پزشکی از ﻧﻈﺮ ﻣﻄﺎﻟﻌﺎﺗﻲ، ﺗﺤﻘﻴﻘﺎﺗﻲ، اﻃﻼﻋﺎت ﻋﻠﻤﻲ و آﻣﺎری، دﻗﻴﻘﺎً واﺑﺴﺘﻪ ﺑﻪ ﻛﻴﻔﻴﺖ ﻣﺤﺘﻮﻳﺎت داﺧﻞ آن اﺳﺖ ﻛﻪ ﺗﻮﺳﻂ ﻣﺴﺘﻨﺪﺳﺎزان ﺛﺒﺖ ﻣﻲﺷﻮند. اﻳﻦ ﻛﻴﻔﻴﺖ ﻏﺎﻟﺒﺎً ﺑﺮ ﺣﺴﺐ ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻮدن، ﻛﺎﻣﻞبودن، ﻗﺎﺑﻞ دﺳﺘﺮس بودن، به موﻗﻊ و ﺧﻮاﻧﺎ ﺑﻮدن ﺑﻴﺎن ﻣﻲﺷﻮد و پرونده پزشکی را ﺑﻪ ﻳﻚ اﺑﺰار ارزشمند برای ارزشیابی ﻋﻤﻠﻜﺮدﻫﺎ و ﻣﺮاﻗﺒﺖﻫﺎی ﺑﻬﺪاﺷﺘﻲ درﻣﺎﻧﻲ ﺗﺒﺪﻳﻞ می‌سازد.

 از آنجائیکه رضایت بیمار و بیمارستان، باز پرداخت و خدمات مراقبت از بیمار در ارتباط مستقیم با مستندات صحیح و مناسب پزشکی می باشد، ارتقا کیفیت ثبت اطلاعات سلامت برای انجام کارهای درمانی و مالی در بیمارستان لازم است. علی رغم اهمیتی که پرونده های پزشکی و مستندسازی آنها دارد، مهمترین دلیل وجود پرونده های پزشکی ناقص این است که پزشکان و جراحان به همان اندازه که معتقدند مراقبت با کیفیت برای بیمار حیاتی است باید  برای مستندسازی داده ها و اطلاعات مربوط به فرآیند مراقبت نیز قایل باشند که روند کار در این زمینه رو به توسعه بوده و مستندسازی پرونده های پزشکی در واقع قسمتی از ادامه فرایند مراقبت محسوب می شود.

همچنین در بسیاری از بیمارستان های آموزشی، تکمیل اطلاعات مراقبت سلامت  توسط دانشجویان پزشکی صورت می‌گیرد و در صورت آموزش اصولی و بکار گیری دقیق آن فرآیند مستندسازی به نحو احسن انجام میشود. در این میان استاندارهای اعتباربخشی می توانند مشوق بسیار خوبی برای انجام مستندسازی در بیمارستان ها باشند. این استانداردها تمامی دستورات و راهنمایی های مورد نیاز مستندسازی پرونده های پزشکی را دارا بوده و بکارگیری این استانداردها در ثبت تشخیص های اولیه، میانی، نهایی و سایر فیلدهای اطلاعاتی پرونده پزشکی و افزایش کیفیت مراقبت بیمار نقش مهمی دارد.

اعتباربخشی بیمارستان ها به عنوان یکی از معتبرترین مدل های ارزیابی مبتنی بر کیفیت و ایمنی است که به خاطر اهمیت، کاراییو نقشاساسی آن در ارتقای کیفیت خدمات سلامت، به طور گسترده درسطح جهان برای ارزیابی سیستم های خدمات درمانیمورد استفاده قرار می‌گیرد. این مدل در سال 1396 با هدف بهبود و استانداردکردن فعالیتهای بیمارستانی ازجنبه های مختلف،بر پایه مستندسازی فعالیت ها و براساس ارزیابی سالانه برون سازمانی و عمدتاً داوطلبانه استقرار یافت و درحال حاضر این استاندارد در ایران به صورت اجباری و غیرداوطلبانه صورت می‌پذیردو عدم کسب امتیاز قابل قبول توسط بیمارستان هابه کاهش دریافتی از بیمه ها ودر بدترین شرایط نیز به لغو پروانه آنها منجر می شود. بنابراین ذکر این نکته ضروری می باشد که ارتقا کیفیت خدمات مراقبت سلامت از مسیر ارتقا کیفیت اطلاعات مراقبت سلامت می گذرد.

 

دکترحسن ابراهیم پور صدقیانی_  عضو هیئت  علمی گروه HIT